Invertarisformulier SBOH

Inventarisatieformulier opstalhouders Haarlemmermeer

Gaarne duidelijk (met blokletters) invullen en op te sturen, resp. te mailen naar onderstaand adres

Straat en huisnummer : ………………………………

Postcode en plaats : ………………………………

Telefoonnummer : ...........................................

e-mailadres : ...........................................

Indien deze woning niet uw eigendom is, verzoeken wij u naam en adres van de eigenaar (dus de opstalhouder) hieronder te vermelden

Naam : …………………………………………..

Straat en huisnummer : …………………………………………..

Postcode en plaats : …………………………………………..

Bent u bereid € 50 of meer bij te dragen om de Stichting in staat te stellen haar doel te bereiken?

ja *

Zo ja: ik zal … storten op onderstaande rekening.

ja*

Zo ja: welke verzekering (de verzekeringsmaatschappij zelf, niet de eventuele tussenpersoon)?

Naam : …………………………………………………

Adres : ....................................................................

Polisnummer : ....................................................................

Zo ja, heeft u deze verzekering al ingeschakeld?

nee *

Zo ja: met welk resultaat?

…………………………………………..

Stemt u ermee in, dat dat uw rechtsbijstandverzekering voor deze zaak wordt ingeschakeld?

ja *

Indien u daarmee instemt, ontvangt u binnenkort een brief met verzoek deze ondertekend naar de verzekeraar te sturen.

Handtekening

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is.

Secretariaat: p/a Bennebroekerweg 9, 1435 CE Rijsenhout – mail